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體檢服務
勞工健檢
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一般體格(健康)檢查記錄表                 

事業單位名稱:

承檢醫院:

主治醫師:

院址:

諮詢電話:

姓名:

性別:□男□女

出生年月日:

身份證字號:

目前從事之作業名稱及作業起始期:

□定期檢查

□受雇檢查

受雇日期:

檢查日期:

既往病史

 

作業經歷

 

自覺症狀

 

系統物理檢查

呼吸系統

 

血液循環系統

 

泌尿系統

 

消化系統

 

神經系統

 

皮膚

 

胸部X光檢查

 

腰圍:         

 

身高:        公分

血壓:

視力():

聽力:左:    右:

體重:       公斤

 

視力():

辨色力:左:   右:

血液檢查

檢查結果

正常參考值

血液檢查

檢查結果

正常參考值

Hb(血紅素)

          g/dl

12161418

TG(三酸甘油脂)

mg/dl

50150 mg/dl

WBC(白血球)

 

400010000/cumm

CHOL(膽固醇)

mg/dl

50200 mg/dl

AC suger(飯前血糖)

mg/dl

70110 mg/dl

尿液檢查

檢查結果

正常參考值

S-GOT(AST)

U/L

540U/L

ReactionPH(酸鹼值)

 

5.08.0

S-GPT(ALT)

U/L

540U/L

Protein(尿蛋白)

 

()陰性

Creatinine(肌酸肝)

mg/dl

0.11.4mg/dl

Glucose(尿糖)

 

()陰性

HDL高密度膽固醇

mg/dl

大於42mg/dl

 

 

 

LDL低密度膽固醇

mg/dl

小於130mg/dl

 

 

 

應處理及注意事項:

 

 

 

 

                                                               醫師簽章: